北京市门头沟区医疗保障局2020年度法治政府建设情况报告

日期:2021-03-26 15:30 来源:区医保局

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北京市门头沟区医疗保障局2020年度

法治政府建设情况报告

一、2020年法治政府建设情况

2020年门头沟区医疗保障局在区委、区政府和市医保局的领导下,深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示,认真落实国家和市委、市政府关于医疗保障工作的系列政策,依据《法治政府建设实施纲要(2015-2020)》,加强法治政府建设统筹协调工作,持续深化行政体制改革,顺利完成新局组建、职能划转、各项医疗保险重点改革任务落实,并在全市范围内率先实现了与社保的业务深度切割,取得了较好成绩。

(一)持续深化体制改革,医疗保障服务水平不断提升

2020年,我区医保基金收支受“阶段性减半及缓缴”政策和疫情因素的影响较去年同期均有所下降,但整体运行仍呈稳健态势。

为进一步解决群众“看病贵”“药价贵”的问题,正式启动第二第三批药品集中带量采购工作,对全区48家定点医疗机构“4+7”药品采购系统升级切换和中标采购目录库维护进行实时实地督导,确保带量采购工作扎实稳步推进。患者的用药负担明显降低,辖区群众成为药品集中带量采购的最大受益者。

(二)突出科学管理,抗疫防聚有效提升服务

主动探索政务服务新形式,优化营商环境。整合医保经办业务、简化优化办事流程,推出“不见面”办理新模式。为参保单位主动提供“网上办”“电话办”“邮寄办”等多种非接触式办理方式,推出容缺受理、专项答疑等一揽子综合服务项目,并及时告知疫情期间允许延期办、后补办且不影响相关待遇和权益等人性化政策,让全区参保单位及个人能够放心预防。

推出业务手册规范,提升法治化建设水平

出台三部标准化手册《医保政策手册》、《业务流程手册》和《控手册》。其中,《医保政策手册》,主要对2001年以来的医保政策内容、最新政策要求等做系统梳理、分类归集,为经办审核、医保医师、镇街社保所工作人员等提供政策依据和支持;《业务流程手册》,主要对医保经办业务项进行全要素全流程梳理,包括对外办理要件、环节、时限,对内操作流程、步骤、审批等内容,为参保企业及群众提供更优质规范的政务服务;《手册》,从严从细加强局内财务工作流程及制度建设,确保工作不出纰漏、运转规范顺畅。三部手册涵盖了医保业务经办、审批的全流程,细化到具体岗位,覆盖到全部领域,对制度层面和操作层面进行了双重规范,有利于全面提升医保工作的制度化和法治化水平。

)落实法律顾问制度,推进行政决策科学法治化

通过分析本局对法律服务的需求,以具有丰富法律知识和实践经验、擅长行政复议和行政诉讼、熟悉医疗保障领域政策法规、了解医保经办实际业务情况、具有良好政治素质和职业道德的专业律师为标准,聘请至诚律师事务所和恒德律师事务律师,通过律师担任政府法律顾问,在对重大行政决策和行政规范性文件、各类工作方案、通知公告等材料进行研究、起草、论证和审查上提供有力支撑。参与我局重大行政决策和重大合同行为,开展合法性、合理性审查及法律风险评估、论证,较好的发挥了法律顾问的作用。

(五)以案说法”,深入学习法律依据

5月9日区医保局分两批组织员工学习《国家医保局通报8起欺诈骗保典型案例》进行座谈、交流、研讨,进而提高员工依法行政水平。

7月24日,组织全局职工学习北京市医保局、市公安局联合通报的8起欺诈骗保典型案例,全面提升了经办人员的工作站位及员工的业务能力,为不断提升全区医保基金监管水平,维护基金安全注入新动力。

(六)培养执法力量,组织执法考试学习

为提升我局执法人员法律素养和执法水平,根据《北京市行政处罚执法资格管理办法》和北京市医疗保障局《医疗保障行政执法人员培训工作方案》规定,制定《北京市门头沟区医疗保障局行政执法人员培训学习工作方案》,积极组织开展全局执法人员培训,开展系统学习,统筹协调、拟定培训、整体推进、检验监督,书籍及学习材料的保障,完成行政执法资格考试准备工作,并及时报名参加北京市行政执法人员资格考试。我局报名执法资格考试人员30人,考试通过27人,考试通过率为90%。

(七)打击欺诈骗取医疗保险,积极开展法制学习宣传工作

为加强医疗保障基金监管,打击欺诈骗保行为,聚焦医疗保障领域欺诈骗保等违规违法行为,自61日起,开展为期一个月的“打击欺诈骗保,维护基金安全”的主题宣传。

一是个人监控数据筛查。个人业务数据筛查(日就医频次、日费用累计超4000、重点监控个人、月就医频次、月费用累计超1万),共计筛查7898人次,初审率100%,复审率100%;门诊大额支付满2万人员7786人,初审7134人,初审率91.63%,复审7134人,复审率91.63%;个人监控审核业务应审核15684人次,实际初审15032,初审率95.84%,复审15032,复审率95.84%。

二是医疗保险告知书。2020年共生成8份医疗保险告知书,打印医疗保险告知书8份,完成率100%。

三是约谈情况。应约谈8人,实际约谈14人。

四是追费情况。应追个人159507.4元,实际追回24096.16元,原因系12月联席会后财务系统升级,导致我区12月联席会5人135411.2元近期无法追回。

五是畅通举报。落实奖励等多项举措,引导参保人正确认识并主动参与基金监管工作,增强参保人的自觉性和法制意识,形成高压态势。宣传月期间我局共收到5件举报4起失实,查实1起,追回医疗费用132154.97元。按相关规定已为举报人申报2643元举报奖励。

六是“12·4”宪法学习宣传。组织全局职工深入学习宪法及社会保险法等相关法律规范,提升宏观政策研究能力,切实加强教育培训工作

七是落实会前学法。党组带头落实会前学法,全局职工认真学习法律法规,着力提升法律业务能力、全面提高干部职工的理论法律素养和综合能力。

八是送法进社区。局普法宣传小组6月10日上街普法宣传、6日29日至龙门三区社区、7月7日至东辛房、习辛房社区普法宣传打击欺诈骗取医疗保险。

九是季度业务培训会。向全区48家定点医疗机构院长、主管院长、主管副院长、医保办主任,通报北京市医保局、市公安局联合通报的8起欺诈骗保典型案例,进一步提高了门头沟区各定点医药机构对打击欺诈骗保、维护基金安全工作的重视程度,

(八)法治政务主动公开,接受群众监督

门头沟区医疗保障局坚持实行政务公开,将机构职责、局内制度、规范性文件等内容进行公示,增强依法行政透明度。2020年在北京市门头沟区人民政府网站先后公布了《北京市门头沟区医疗保障局2019年度法制政府建设情况报告》、《北京市欺诈骗取医疗保险基金行为举报奖励实施细则》(试行)、《2019年度门头沟区医疗保障局决算公开》、《关于新冠病毒感染肺炎疫情防控期间优化、简化医疗保险经办工作的通知》等文件,促进我局依法行政工促进我局依法行政工作更加规范、有序、高效。

)依法有效化解社会矛盾纠纷

局内成立化解社会矛盾领导小组,及时发现内部苗头性、倾向性矛盾,有效及时的调处化解。通过落实投诉即办工作,集中梳理业务工作中薄弱环节,积极整改应对,实现未诉先办。

一是群众诉求“马上办”。完善12345市民服务热线接诉即办具体工作流程,细化接件响应、派单分流、诉求办理、结果反馈,系统回复等工作规范,切实有效解决群众反映问题和诉求。今年1-9共受理群众信访件89单,其中区信访件1单,12345市民热线88单,响应率、满意率为100%。

二是发现需求“抓紧办”。编制《医保小常识》,共梳理11类52条医保常用小知识,以通俗易懂、一问一答的语言形式,及时主动回应群众最关心、最迫切需要了解的医保问题

优化整合“一号通”医保政策咨询答疑具体工作流程及规范,全面强化政策咨询答复功能作用发挥,及时化解群众疑惑忧虑,做到“向前一步”“未诉先办”。

三是便民服务“全天办”。医保大厅实行“早晚段弹性预约”“中午不间断”“周末不打烊”,主动提供政策咨询、自助指导以及“网上办”“邮寄办”等便民服务,让办事群众少跑路,一次性办结相关业务。1-11月共受理手工报销单据、生育津贴核准、医保在职转退休审批、异地就医备案登记等医疗保障窗口服务1.77万人次,营商环境得到进一步优化,办事单位及群众享受到了更加便捷高效的服务。

)廉洁奉公,磨砺作风。

制定局领导班子和领导干部全面从严治党主体责任清单3份,层层签订科级以下干部党风廉政建设责任书39份,压紧压实全面从严治党主体责任;开展廉政警示教育4次、组织机关廉政作品展等系列活动,营造风清气正、廉洁奉公的良好氛围,弛而不息推动作风建设。

二、2021年法治政府建设主要任务

2021年,区医疗保障局将按照“建局、法治、检验完善”三步走的工作目标,深入思考区级医疗保障定位,持续改进医保工作,切实抓好本区医疗保险、生育保险、医疗救助的各项质量指标,推动医保基金提质增效,实现医疗保障领域更高质量发展。

一是坚持依法行政,科学管动态调整。继续深入推进“一院一策”有效落实,以定点医疗机构十项质量指标使用情况的一对一式立体分析为切入点,结合日常审核工作要点,对其“精准画像”,直指不合理支出项目、增速较快指标等,开展季度报告、“年度体检”,加大科学督导力度,推动医疗机构自觉主动提升科学管理水平。

二是依法开展监督检查,进行数据研判精准聚焦。进一步严格落实市区两级健康管理责任,就辖区城乡居民医保运行综合考核评价中的各项数据指标运行情况开展月度分析研讨;从门诊、住院、质量指标控制、动态监管等层面,就城乡居民医保日常监管发现的问题进行会商研判,“精准聚焦”确定造成费用增长的主要项目、类别及人群。与各定点医疗机构建立常态化沟通联系渠道,针对其基金支出情况、质量指标使用情况,尤其是增速异常、变化较大的指标状态等进行“精准对接”,及时调整;对问题较为突出的定点医疗机构开展约谈,全面规范其诊疗行为。

三是深化法律顾问制度。健全完善法律顾问制度,充分利用法律顾问的专业优势,发挥法律顾问在行政决策、行政执法、行政诉讼等工作中的法治服务保障作用。

是加强法治综合能力培养。强化政治理论学习和医保法规政策学习,全面提高干部职工的理论法律素养和综合能力。邀请市局专家、学者教授等进行专题授课,拓宽视野,提高站位。选派业务骨干到优秀区县学习,拓宽工作思路,不断提升执法监督能力和水平。

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