面对基金监管的新形势新任务，北京市门头沟区医保局牢固树立系统观念，坚持严监管和强服务并重，利用智能监管系统精准打击医保基金监管领域违法违规行为，现对13起典型案例进行曝光，涉及不合理检查、不合理用药等违法违规行为。这些行为严重扰乱了医疗保障管理秩序，危害了广大人民群众的切身利益，依法依规予以严惩。北京市门头沟区医保局提醒每一家定点医药机构、每一位参保人员，维护医保基金安全，人人有责，发现违法违规行为，请及时向医保部门举报，医保部门查实后将按规定予以奖励。

一、北京京煤集团总医院不合理使用检查案

2022年12月，门头沟区医疗保障局根据《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》调查后发现，北京京煤集团总医院门诊患者鹿某某存在不合理检查问题，共涉及医保基金372.6元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》（门社发〔2011〕6号）《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下：

1.拒付北京京煤集团总医院全部违规医保基金372.6元；

2.责令医院立即整改。

二、北京京煤集团总医院超医保药品目录限制用药案

2022年12月，门头沟区医疗保障局根据《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》调查后发现，北京京煤集团总医院门诊患者刘某某存在超医保药品目录限制用药问题，共涉及医保基金336.15元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》（门社发〔2011〕6号）《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下：

1.拒付北京京煤集团总医院全部违规医保基金336.15元；

2.责令医院立即整改。

三、北京京煤集团总医院不合理使用检查案

2022年12月，门头沟区医疗保障局根据《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》调查后发现，北京京煤集团总医院门诊患者王某某存在不合理检查问题，共涉及医保基金117.5元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》（门社发〔2011〕6号）《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下：

1.拒付北京京煤集团总医院全部违规医保基金117.5元；

2.责令医院立即整改

四、北京京煤集团总医院不合理使用检查案

2022年12月，门头沟区医疗保障局根据《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》调查后发现，北京京煤集团总医院门诊患者赵某某存在不合理检查问题，共涉及医保基金77元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》（门社发〔2011〕6号）《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下：

1.拒付北京京煤集团总医院全部违规医保基金77元；

2.责令医院立即整改。

五、北京京煤集团总医院不合理用药案

2022年12月，门头沟区医疗保障局根据《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》调查后发现，北京京煤集团总医院门诊患者华某某存在不合理用药问题，共涉及医保基金37.8元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》（门社发〔2011〕6号）《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下：

1.拒付北京京煤集团总医院全部违规医保基金37.8元；

2.责令医院立即整改。

六、北京京煤集团总医院不合理用药案

2022年12月，门头沟区医疗保障局根据《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》调查后发现，北京京煤集团总医院门诊患者陈某某、张某某存在不合理用药问题，共涉及医保基金8.38元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》（门社发〔2011〕6号）《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下：

1.拒付北京京煤集团总医院全部违规医保基金8.38元；

2.责令医院立即整改。

七、北京京煤集团总医院不合理使用检查案

2023年1月，门头沟区医疗保障局根据《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》调查后发现，北京京煤集团总医院门诊患者范某某存在不合理检查问题，共涉及医保基金232.66元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》（门社发〔2011〕6号）《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下：

1.拒付北京京煤集团总医院全部违规医保基金232.66元；

2.责令医院立即整改。

八、北京京煤集团总医院不合理使用检查案

2023年1月，门头沟区医疗保障局根据《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》调查后发现，北京京煤集团总医院门诊患者徐某某存在不合理检查问题，共涉及医保基金164.52元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》（门社发〔2011〕6号）《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下：

1.拒付北京京煤集团总医院全部违规医保基金164.52元；

2.责令医院立即整改。

九、北京京煤集团总医院不合理使用检查案

2023年1月，门头沟区医疗保障局根据《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》调查后发现，北京京煤集团总医院门诊患者王某某存在不合理检查问题，共涉及医保基金65元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》（门社发〔2011〕6号）《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下：

1.拒付北京京煤集团总医院全部违规医保基金65元；

2.责令医院立即整改。

十、北京京煤集团总医院超执业范围开药案

2023年1月，门头沟区医疗保障局根据《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》调查后发现，北京京煤集团总医院医生车某某存在超执业范围开药问题，共涉及医保基金44.87元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》（门社发〔2011〕6号）《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下：

1.拒付北京京煤集团总医院全部违规医保基金44.87元；

2.责令医院立即整改。

十一、北京京煤集团总医院超诊疗用途使用检查案

2023年1月，门头沟区医疗保障局根据《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》调查后发现，北京京煤集团总医院门诊患者冯某某存在超诊疗用途使用检查问题，共涉及医保基金20元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》（门社发〔2011〕6号）《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下：

1.拒付北京京煤集团总医院全部违规医保基金20元；

2.责令医院立即整改。

十二、北京京煤集团总医院不合理用药案

2023年2月，门头沟区医疗保障局根据《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》调查后发现，北京京煤集团总医院门诊患者吕某某存在不合理用药问题，共涉及医保基金97.2元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》（门社发〔2011〕6号）《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下：

1.拒付北京京煤集团总医院全部违规医保基金97.2元；

2.责令医院立即整改。

十三、北京女医师协会仁圣医院不合理用药案

2023年2月，门头沟区医疗保障局根据《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》调查后发现，北京女医师协会仁圣医院门诊患者杨某某存在不合理用药问题，共涉及医保基金51.11元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》（门社发〔2011〕6号）《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下：

1.拒付北京女医师协会仁圣医院全部违规医保基金51.11元；

2.责令医院立即整改。

北京市门头沟区医疗保障局

2023年3月7日