面对基金监管的新形势新任务,北京市门头沟区医保局牢固树立系统观念,坚持严监管和强服务并重。利用智能监管系统精准打击医保基金监管领域违法违规行为。现对11起典型案例进行曝光,涉及不合理检查、不合理治疗等违法违规行为。这些行为严重扰乱了医疗保障管理秩序,危害了广大人民群众的切身利益,依法依规予以严惩。北京市门头沟区医保局提醒每一家定点医药机构、每一位参保人员,维护医保基金安全,人人有责,发现违法违规行为,请及时向医保部门举报,医保部门查实后将按规定予以奖励。
一、北京市门头沟区北岭社区卫生服务站不合理用药案
2023年2月,门头沟区医疗保障局根据《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》调查后发现,北京市门头沟区北岭社区卫生服务站门诊患者董某某存在不合理用药问题,共涉及医保基金113.4元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》(门社发〔2011〕6号)《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下:
1.拒付北京市门头沟区北岭社区卫生服务站全部违规医保基金113.4元;
2.责令医院立即整改。
二、北京市门头沟区中医医院不合理用药案
2023年2月,门头沟区医疗保障局根据《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》调查后发现,北京市门头沟区中医医医院门诊患者张某某存在不合理用药问题,共涉及医保基金37.62元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》(门社发〔2011〕6号)《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下:
1.拒付北京市门头沟区中医医院全部违规医保基金37.62元;
2.责令医院立即整改。
三、北京市门头沟区中医医院超适应症用药案
2023年2月,门头沟区医疗保障局根据《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》调查后发现,北京市门头沟区中医医院门诊患者杨某某存在超适应症用药问题,共涉及医保基金254.9元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》(门社发〔2011〕6号)《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下:
1.拒付北京市门头沟区中医医院全部违规医保基金254.9元;
2.责令医院立即整改。
四、北京京煤集团总医院不合理治疗案
2023年2月,门头沟区医疗保障局根据《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》调查后发现,北京京煤集团总医院门诊患者王某某存在不合理治疗问题,共涉及医保基金1600元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》(门社发〔2011〕6号)《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下:
1.拒付北京京煤集团总医院全部违规医保基金1600元;
2.责令医院立即整改。
五、北京京煤集团总医院不合理治疗案
2023年2月,门头沟区医疗保障局根据《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》调查后发现,北京京煤集团总医院门诊患者张某某存在不合理治疗问题,共涉及医保基金2560元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》(门社发〔2011〕6号)《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下:
1.拒付北京京煤集团总医院全部违规医保基金2560元;
2.责令医院立即整改。
六、北京京煤集团总医院超量用药案
2023年2月,门头沟区医疗保障局根据《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》调查后发现,北京京煤集团总医院门诊患者白某某存在超量用药问题,共涉及医保基金305.2元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》(门社发〔2011〕6号)《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下:
1.拒付北京京煤集团总医院全部违规医保基金305.2元;
2.责令医院立即整改。
七、北京京煤集团总医院不合理用药案
2023年4月,门头沟区医疗保障局根据《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》调查后发现,北京京煤集团总医院门诊患者李某某存在不合理用药问题,共涉及医保基金196.17元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》(门社发〔2011〕6号)《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下:
1.拒付北京京煤集团总医院全部违规医保基金196.17元;
2.责令医院立即整改。
八、北京京煤集团总医院不合理治疗案
2023年2月,门头沟区医疗保障局根据《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》调查后发现,北京京煤集团总医院门诊患者李某某存在不合理使用治疗问题,共涉及医保基金9元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》(门社发〔2011〕6号)《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下:
1.拒付北京京煤集团总医院全部违规医保基金9元;
2.责令医院立即整改。
九、北京京煤集团总医院不合理用药案
2023年4月,门头沟区医疗保障局根据《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》调查后发现,北京京煤集团总医院门诊患者林某某存在不合理用药问题,共涉及医保基金49.25元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》(门社发〔2011〕6号)《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下:
1.拒付北京京煤集团总医院全部违规医保基金49.25元;
2.责令医院立即整改。
十、北京京煤集团总医院不合理用药案
2023年4月,门头沟区医疗保障局根据《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》调查后发现,北京京煤集团总医院门诊患者韩某某、郑某某存在不合理用药问题,共涉及医保基金207.09元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》(门社发〔2011〕6号)《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下:
1.拒付北京京煤集团总医院全部违规医保基金207.09元;
2.责令医院立即整改。
十一、北京京煤集团总医院不合理用药案
2023年4月,门头沟区医疗保障局根据《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》调查后发现,北京京煤集团总医院门诊患者韩某某、郑某某、金某某存在不合理用药问题,共涉及医保基金414.18元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》(门社发〔2011〕6号)《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下:
1.拒付北京京煤集团总医院全部违规医保基金414.18元;
2.责令医院立即整改。
北京市门头沟区医疗保障局
2023年4月21日