门头沟区地处北京市西部，毗邻城区，是首都最近的郊区，全区基本医疗保险总参保人数32.07万人，退休职工及城乡居民老年人参保人员占比31%。随着老龄化趋势的加深，百姓就医习惯的日趋多元化，加之地区独特的区位优势、便利交通条件，近年来门头沟区参保人员健康管理及就医需求增长较为明显，基金使用效率亟待提升。为全面规范医保经办管理，门头沟医保局坚持守正创新、硬核发力，从数据分析研判、全流程梳理规范、立体化体系构建三方面着力，切实推动地区医疗保障经办服务规范化建设。

一、数据赋能，把稳基金监管“方向舵”

高度重视数据分析在基金监管中的关键作用，坚持问题先导、数据先行，以数据分析领航日常监管，提升医保基金监管精准度。基金运行“一本账”。每月通过本区参保人员医保基金使用数据、本区定点医疗机构基金申报等数据，形成《门头沟区医疗保障运行统计分析资料》。通过参保人员医保基金使用分布情况，了解全区参保人员医保基金流向，研判基金运行形势；细化分析辖区内定点医疗机构基金运行情况，对于异常增长指标重点分析，查找问题点、监督点，提升医保基金精细化监管水平；日常监管“一套表”。每月动态监测各定点医疗机构基金运行情况，就各定点医疗机构基金申报、次均费用、人次人头比、人均费用等质量指标进行整理汇总，形成定点医疗机构基金申报情况表，对于异常增长指标及时预警提醒，审核部门聚焦具体费用指标，尤其是不合理增长或异常数据，开展医保审核数据分析，直击问题关键点，强化整改落实，提升基金运行风险防控能力；靶向指导“一封信”。每季度实施“一院一策”，通过分析各定点医疗机构基金申报情况及相关细化指标，十项质量评价指标与全市标化值、去年同期值进行横纵向对比，形成《致各定点医疗机构的一封信》，精准“画像”、科学指导，促进定点医疗机构合理使用医保基金。

二、刀刃向内，把好基金安全“监管关”

刀刃向内，加强医疗保障经办机构内部管理与监督，提升经办内部规范化管理，防范和化解风险，确保各项经办业务规范运行，切实把好基金安全“监管关”。“三本手册”树规范。梳理各项医疗政策及经办业务流程，编制《医保政策汇编》、《业务操作规范手册》和《内部控制管理手册》三部标准化手册，进一步提升医保管理规范化水平；“一项规程”定制度。制定《门头沟区医疗保障经办机构内部控制管理规程（试行）》，推进内控管理制度化，进一步规范医疗保障管理服务工作，防范和化解风险，确保医疗保障基金安全；“二次抽查”提质量。加强内部控制管理，对各项经办业务实现全覆盖抽查、复核，重点抽查、检查各项经办业务是否符合审批、审签程序，经办手续与材料是否完备等，促进经办业务更加规范。“专项审计”促规范。聘请会计师事务所专业团队对医保基金运行情况进行专项审计，确保业务经办内部监管审查无死角、无盲区，进一步提升医保基金监管效能。

三、信息比对，筑牢基金监管“防火墙”

全方位加强医保基金监管，织密基金监管防护网，防范和化解基金流失风险，聚焦“亡故参保人待遇监督管理”，建立部门信息共享机制，强化参保人员全生命周期信息比对，杜绝生命周期外的违规医保费用发生，严防医保基金跑冒滴漏，进一步筑牢医保基金安全防线。部门联动“建机制”。加强与区疾病预防控制中心、区社会保险事业管理中心的沟通协作，建立门头沟区死亡信息数据交换共享联席会机制，定期交换共享死亡人员相关信息；数据比对“核信息”。基金征缴部门将区疾病预防控制中心的死亡人员数据、区社会保险事业管理中心的养老待遇中断数据与医疗参保人员参保数据进行比对，核实死亡人员、养老待遇中断人员医疗保险参保状态，对未减员亡故参保人及时减员并追回医保待遇；审核部门比对核实死亡人员医保费用发生情况，对于参保人员生命周期外的违规医保费用及时追回；依法追缴“防流失”。局内各部门明确职责分工，细化内部流程，强化协同配合，构建分工明确、业务流程清晰的闭环基金监管机制，切实把好参保人员亡故后发生的不合理基金支出关口，确保足额追回各项违规医保待遇支出，对于拒绝退回医保待遇的死亡人员家属及单位，严格执法追缴，防止医保基金流失。

2021年8月至2022年6月，共比对核实亡故参保人员数据8000余条，办理亡故参保人员减员手续1200余人，追回不合理基金支出16万余元。