社会保险
企业补充医疗保险政策问答
2007-08-16

一、为什么要求用人单位建立企业补充医疗保险?
1、何为补充医疗保险:是对基本医疗保险的一个补充形式而不是又有一个险种缴费,也不是扣职工的费用。凡参保企业均应按照企业职工工资总额4%比例部分计提,建立"企业补充医疗保险" 资金(并按照做帐相关政策规定做帐务处理)。
2、帐务处理:依据北京市政府68号令现修改为158号令中指出:"企业补充医疗保险费在本企业职工工资总额4%以内的部分,可以列入成本"。
北京市财政局《关于北京市基本医疗保险费列支渠道的通知》(京财社[2001]237号)规定,补充医疗保险费在本单位上一年职工工资总额4%以内的部分,企业列"劳动保险费"。
3、相关规定:对补充医疗保险的具体规定有北京市劳动保障局、财政局200l年2月下发的《企业补充医疗保险暂行办法》(京劳社医发[200l]16号)、北京市劳动保障局2003年3月下发的《关于进一步完善补充疗保险有关问题的通知》(京劳社医发〔2003〕52号) 文件。

二、怎样使用企业补充医疗保险?
企业补充医疗保险资金应主要用于:基本医疗保险统筹基金和大额医疗互助支付范围内由个人负担的医疗费用。
对癌症放化疗、肾透析、肾移植后抗排异治疗及精神病长期住院治疗等特殊疾病人员,要给予政策性倾斜,报销比例不得低于患者自付费用的50%(京劳社医发[2003]52号关于进一步完善补充医疗保险有关问题的通知的第五条)。
要对建国以前参加革命的老工人和享受医疗照顾人员给予适当照顾。禁止用人单位把企业补充医疗保险资金以人均形式发给参保人员。

三、企业补充医疗保险管理的建立形式有几种?
形式为:内部(自管)、外部(商业)两种。
1、 内部:是企业将工资总额4%计提资金部分自己管理,并按照企业内部情况制定具体报销办法,注明报销范围和报销比例。参保单位补充医疗保险资金报销的执行情况要接受职工代表大会的监察,制定及修改的补充医疗保险报销办法,应当及时告知本单位参保人员,并应当及时报销参保人员补充医疗保险的费用。补充医疗保险的资金支出情况应当每半年向本单位职工、退休人员公布一次。
2、外部:企业将工资总额4%计提资金部分给商业保险公司,并与之签订协议,用于给企业职工报销。

四、单位建立补充医疗保险的时间?
本单位缴纳基本医疗保险基金之月起即可以提取补充医疗保险费(即按规定提取上一年度职工工资总额4%列入成本)。

五、报送补充医疗保险方案需提供哪些材料?
1、各参保单位在上报基本医疗保险信息盘的同时报送《建立补充医疗保险情况统计表》一份;
2、单位实行内部补充医疗管理办法的,需提供单位内部管理办法复印件一份;
3、单位实行外部补充医疗管理办法的,需提供商业保险公司与单位签订协议复印件一份。

六、北京市退休人员统一补充医疗保险政策宣传
依据北京市劳动和社会保障局、北京市财政局(京劳社医发2006[9]号)文件《关于建立全市退休人员统一补充医疗保险的通知》做如下政策宣传。
1、享受范围:退休人员统一补充医疗保险享受范围为参加北京市基本医疗保险的退休人员,包括参加基本医疗保险的事业、企业单位的退休人员,以及在街道办理退休的社会退休人员。享受公务员医疗补助的退休人员继续享受医疗补助,不再享受退休人员统一补充医疗保险。
2、报销范围和比例:基本医疗保险统筹基金支付范围内(不含起付标准以下部分)及大额医疗费用互助资金支付范围内(不含门诊1300元以下部分)由个人按比例负担的医疗费,由退休人员统一补充医疗保险报销50%。也就是说,退休人员医疗费用负担可通过统一补充保险又解决了一半。如:示意图
 


3、个人账户划入调整:从2006年4月起,采取定额标准划入,70岁以上退休人员个人账户每人每月110元,全年1320元,70岁以下退休人员个人账户每人每月100元,全年1200元。
4、五种情况仍可享受原单位补充医疗保险
退休人员统一补充医疗保险是医疗保险体系的重要组成部分,实施退休人员统一补充医疗保险后,退休人员原则上不再享受单位补充医疗保险,同时单位补充医疗保险的有关政策应及时给予调整,重点是解决退休人员的特殊困难和提高在职职工补充医疗保险水平。
(1)原单位补充医疗保险待遇比退休人员统一补充医疗保险待遇高的,实行统一补充保险后,原单位应继续由单位补充医疗保险报销一部分,以不降低退休人员基本医疗待遇。
(2)对单位管理的医疗照顾人员以及建国前参加革命工作的老工人、劳动模范等人员,还应由用人单位补充医疗保险按照有关规定予以照顾。
(3)对医疗费用负担较重且符合救助条件的退休人员,应由单位补充医疗保险给予救助。
(4)其他需要由单位补充医疗保险给予照顾的退休人员,原单位补充医疗保险应给予政策倾斜和照顾。
(5)适当调整单位补充医疗保险办法,提高在职职工的补充保险水平。
5、执行时间:退休人员统一补充医疗保险从2006年4月1日起执行。对于4月1日前后发生的医疗费用,应按以下办法处理:2006年3月31日前出院的住院医疗费用及申报的门诊医疗费用按原办法报销;2006年4月1日后出院的住院医疗费用及申报的门诊医疗费用按本办法报销。

七、特困人员医疗救助政策
1、参保职工和退休人员家庭月人均收入高于本市城市居民最低生活标准但低于本市最低工资标准者,患危重病时发生的医疗费用,按照有关规定报销符合医疗保险支付范围内的医疗费用后,个人负担部分仍超过家庭年收入50%的,所在单位应当通过补充医疗保险或者其他途径给予医疗救助,救助额度应不低于个人负担医疗费用的50%。
2、对于停产、半停产等特殊困难企业确实无能力建立补充医疗保险时,职工或退休人员可通过所在单位向所在区县劳动保障部门申请医疗救助,报经市劳动保障部门批准后,按照个人负担医疗费用50%的额度给予救助。全年个人享受的医疗救助金额原则上不超过l万元。