为持续巩固《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传成效，筑牢医保基金安全防线，持续加大医保基金监管力度，严厉打击医保基金监管领域违法违规行为，进一步巩固保持基金监管高压态势，强化定点医药机构和参保人员法治意识，门头沟区医保局对20起典型案例进行曝光，涉及不合理检查、不合理用药等违法违规行为。这些行为严重扰乱了医疗保障管理秩序，危害了广大人民群众的切身利益，依法依规予以严惩。北京市门头沟区医保局提醒每一家定点医药机构、每一位参保人员，维护医保基金安全，事关你我，人人有责，发现违法违规行为，请及时向医保部门举报，医保部门查实后将按规定予以奖励。
一、国家卫生健康委职业安全卫生研究中心石龙医院不合理用药案
2022年10月，门头沟区医疗保障局根据《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》调查后发现，石龙医院门诊患者刘某某存在不合理用药问题，共涉及医保基金239.76元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》（门社发〔2011〕6号）《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下：
1.拒付国家卫生健康委职业安全卫生研究中心石龙医院全部违规医保基金239.76元；
2.责令医院立即整改。
二、北京市门头沟区中医医院不合理治疗案
2022年10月，门头沟区医疗保障局根据《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》调查后发现，北京市门头沟区中医医院门诊患者何某某存在不合理治疗问题，共涉及医保基金145元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》（门社发〔2011〕6号）《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下：
1.拒付北京市门头沟区中医医院全部违规医保基金145元；
2.责令医院立即整改。
三、北京市门头沟区色树坟卫生院不合理用药案
2022年10月，门头沟区医疗保障局根据《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》调查后发现，北京市门头沟区色树坟卫生院门诊患者宋某某存在不合理用药问题，共涉及医保基金182.39元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》（门社发〔2011〕6号）《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下：
1.拒付北京市门头沟区色树坟卫生院违规医保基金182.39元；
2.责令医院立即整改。
四、北京市门头沟区三家店社区卫生服务站不合理用药案
2022年9月，门头沟区医疗保障局根据《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》调查后发现，北京市门头沟区三家店社区卫生服务站门诊患者李某某存在不合理用药问题，共涉及医保基金44.8元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》（门社发〔2011〕6号）《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下：
1.拒付北京市门头沟区三家店社区卫生服务站全部违规医保基金44.8元；
2.责令医院立即整改。
五、北京市门头沟区军庄镇卫生院不合理用药案
2022年11月，门头沟区医疗保障局根据《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》调查后发现，北京市门头沟区军庄镇卫生院门诊患者梁某某存在不合理用药问题，共涉及医保基金17.12元。
依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》（门社发〔2011〕6号）《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下：
1.拒付北京市门头沟区军庄镇卫生院全部违规医保基金17.12元；
2.责令医院立即整改。
六、北京市门头沟区妇幼保健院不合理使用检查案
2022年11月，门头沟区医疗保障局根据《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》调查后发现，北京市门头沟区妇幼保健院门诊患者陈某某存在不合理使用检查问题，共涉及医保基金78元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》（门社发〔2011〕6号）《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下：
1.拒付北京市门头沟区妇幼保健院全部违规医保基金78元；
2.责令医院立即整改。
七、北京市门头沟区妇幼保健院不合理使用检查案
2022年11月，门头沟区医疗保障局根据《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》调查后发现，北京市门头沟区妇幼保健院门诊患者马某某存在不合理使用检查问题，共涉及医保基金58元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》（门社发〔2011〕6号）《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下：
1.拒付北京市门头沟区妇幼保健院全部违规医保基金58元；
2.责令医院立即整改。
八、北京市门头沟区清水中心卫生院不合理用药案
2022年11月，门头沟区医疗保障局根据《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》调查后发现，北京市门头沟区清水中心卫生院门诊患者杨某某存在不合理用药问题，共涉及医保基金40.29元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》（门社发〔2011〕6号）《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下：
1.拒付北京市门头沟区清水中心卫生院全部违规医保基金40.29元；
2.责令医院立即整改。
九、北京京煤集团总医院门矿医院不合理用药案
2022年10月，门头沟区医疗保障局根据《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》调查后发现，北京京煤集团总医院门矿医院门诊患者李某某存在不合理用药问题，共涉及医保基金6.35元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》（门社发〔2011〕6号）《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下：
1.拒付北京京煤集团总医院门矿医院全部违规医保基金6.35元；
2.责令医院立即整改。
十、北京市门头沟区永兴社区卫生服务站不合理用药案
2022年10-11月，门头沟区医疗保障局根据《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》调查后发现，北京市门头沟区永兴社区卫生服务站门诊患者王某某等11人存在不合理用药问题，共涉及医保基金2214.68元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》（门社发〔2011〕6号）《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下：
1.拒付北京市门头沟区永兴社区卫生服务站全部违规医保基金2214.68元；
2.责令医院立即整改。
十一、北京市门头沟区潭柘仁寿中医院不合理用药案
2022年10月，门头沟区医疗保障局根据《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》调查后发现，北京市门头沟区潭柘仁寿中医院门诊患者杜某某存在不合理用药问题，共涉及医保基金239.76元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》（门社发〔2011〕6号）《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下：
1.拒付北京市门头沟区潭柘仁寿中医院全部违规医保基金239.76元；
2.责令医院立即整改。
十二、北京市门头沟区潭柘仁寿中医院不合理用药案
2022年10月，门头沟区医疗保障局根据《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》调查后发现，北京市门头沟区潭柘仁寿中医院门诊患者高某某存在不合理用药问题，共涉及医保基金65.29元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》（门社发〔2011〕6号）《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下：
1.拒付北京市门头沟区潭柘仁寿中医院全部违规医保基金65.29元；
2.责令医院立即整改。
十三、北京京门医院不合理用药案
2022年10月，门头沟区医疗保障局根据《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》调查后发现，北京京门医院门诊患者赵某某存在不合理用药问题，共涉及医保基金3654.39元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》（门社发〔2011〕6号）《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下：
1.拒付北京京门医院全部违规医保基金3654.39元；
2.责令医院立即整改。
十四、北京京煤集团总医院王平医院不合理用药案
2022年9月，门头沟区医疗保障局根据《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》调查后发现，北京京煤集团总医院王平医院门诊患者任某某存在不合理用药问题，共涉及医保基金244.58元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》（门社发〔2011〕6号）《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下：
1.拒付北京京煤集团总医院王平医院全部违规医保基金244.58元；
2.责令医院立即整改。
十五、北京市门头沟区大峪街道新桥社区卫生服务站不合理用药案
2022年10月，门头沟区医疗保障局根据《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》调查后发现，北京市门头沟区大峪街道新桥社区卫生服务站门诊患者杜某某存在不合理用药问题，共涉及医保基金72元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》（门社发〔2011〕6号）《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下：
1.拒付北京市门头沟区大峪街道新桥社区卫生服务站全部违规医保基金72元；
2.责令医院立即整改。
十六、北京京煤集团总医院不合理收费案
2022年5月，门头沟区医疗保障局根据《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》调查后发现，北京京煤集团总医院住院患者韩某某存在不合理收费问题，共涉及医保基金177元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》（门社发〔2011〕6号）《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下：
1.拒付北京京煤集团总医院全部违规医保基金177元；
2.责令医院立即整改。
十七、北京京煤集团总医院不合理用药案
2022年5月，门头沟区医疗保障局根据《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》调查后发现，北京京煤集团总医院住院患者魏某某存在不合理用药问题，共涉及医保基金604.07元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》（门社发〔2011〕6号）《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下：
1.拒付北京京煤集团总医院全部违规医保基金604.07元；
2.责令医院立即整改。
十八、北京市门头沟区医院不合理用药案
2022年5月，门头沟区医疗保障局根据《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》调查后发现，北京门头沟区医院住院患者薛某某存在不合理用药问题，共涉及医保基金1247.80元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》（门社发〔2011〕6号）《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下：
1.拒付北京市门头沟区医院全部违规医保基金1247.80元；
2.责令医院立即整改。
十九、北京市门头沟区医院不合理收费案
2022年5月，门头沟区医疗保障局根据《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》调查后发现，北京市门头沟区医院住院患者邓某某存在不合理收费问题，共涉及医保基金50元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》（门社发〔2011〕6号）《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下：
1.拒付北京市门头沟区医院全部违规医保基金50元；
2.责令医院立即整改
二十、北京市门头沟区中医医院不合理收费案
2022年4月，门头沟区医疗保障局根据《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》调查后发现，北京市门头沟区中医医院住院患者朱某某存在不合理用药问题，共涉及医保基金35元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》（门社发〔2011〕6号）《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下：
1.拒付北京市门头沟区中医医院全部违规医保基金35元；
2.责令医院立即整改。
北京市门头沟区医疗保障局
2023年2月7日