医疗保障基金是广大人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全事关广大人民群众的切身利益，事关医疗保障制度的健康持续发展，事关国家的长治久安。为持续巩固《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传成效，筑牢医保基金安全防线，强化定点医药机构和参保人员法治意识，门头沟区医保局对11起典型案例进行曝光，涉及服刑期间享受医保待遇、重复享受医保待遇、欺诈骗保案、医院违规使用医保基金等违法违规行为。这些行为严重扰乱了医疗保障管理秩序，危害了广大人民群众的切身利益，依法依规予以严惩。北京市门头沟区医保局提醒每一家定点医药机构、每一位参保人员，维护医保基金安全，事关你我，人人有责，发现违法违规行为，请及时向医保部门举报，医保部门查实后将按规定予以奖励。
一、余某强服刑期间享受医保待遇案
经查余某强因考试作弊罪判刑1年2个月，服刑时间为2021年9月至2022年11月。经约谈樊某，余某强在服刑期间发生1610.18元医保内违规费用系樊某用社保卡为余某强代开药所致。按照《关于贯彻实施〈北京市基本医疗保险规定〉有关问题的处理》（京劳社医发〔2001〕19号）第十四条“参保人员在判刑、劳动教养期间停止缴纳基本医疗保险费，不享受基本医疗保险待遇”的规定，处理结果如下：
向樊某追回余某强在服刑期间发生医保内违规费用1610.18元。
二、毛某服刑期间享受医保待遇案
经查，毛某因寻衅滋事判刑2年，服刑起止时间为2021年12月2日至2023年12月1日。毛某于2023年2月20日在北京京煤集团总医院发生挂号费和胶片费。2023年5月29日约谈其爱人吴某某，发现其服刑期间就医费用系其爱人吴某某使用毛某社保卡为其打印医疗胶片所致，医疗保障基金实际支出共计40元。按照《关于贯彻实施〈北京市基本医疗保险规定〉有关问题的处理》（京劳社医发〔2001〕19号）第十四条“参保人员在判刑、劳动教养期间停止缴纳基本医疗保险费，不享受基本医疗保险待遇”的规定，处理结果如下：
向吴某某追回毛某在服刑期间发生医保内违规费用40元。
三、张某云重复享受医保待遇案
经查张某云于2006年7月在河南漯河市退休，并于2013年3月至2017年4月在在北京缴纳基本医疗保险费，在2013年3月至2017年4月在北京，重复参保期间于2014年1月15日在北京某医院发生基本医疗保险费用，医疗保障基金实际支付2元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，处理结果如下：
追回张某云违规费用2元；暂停医保实时结算12个月，并予以减员处理。
四、魏某春重复享受医保待遇案
魏某春于2018年4月在黑龙江双鸭山市退休，于2018年5月至2019年12月在北京缴纳基本医疗保险费，于2018年5月2日、同年5月11日在北京某医院发生基本医疗保险费用，医疗保障基金实际支付共计3577元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，处理结果如下：
魏某春做出追回医疗保障基金损失金额3577元，暂停医保实时结算12个月，并予以减员处理。
五、崔文某欺诈骗保案
崔文某，北京京煤集团总医院职工，2017年1月至2022年3月间，用其本人的医保、工伤账户及他人的医保账户骗保购买药品非法销售犯诈骗罪，造成医保基金损失19万余元。于2022年9月6日被羁押，同年10月14日被逮捕。2023年3月20日，崔文某家属代为退缴赃款19万余元。
门头沟区人民法院判决如下：
崔文某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑四年，罚金三万元。崔文某退赔赃款人民币195397.55元，发还北京市门头沟区医疗保险事务管理中心186598.25元，发还北京市东城区医疗保险事务管理中心6399.63元，发还北京市海淀区医疗保险事务管理中心2399.67元。
门头沟区医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，处理结果如下：
追回崔文某违规费用186598.25元，停卡12个月。
六、北京京煤集团总医院违规使用医保基金支付第三责任方案
投诉人巢某（代理人：杨某某）向我局反应张某某(未成年)于2019年5月3日在中天公园将其撞倒，主张我局向全责方张某某监护人追缴被骗取的医保基金，并提供了《北京市第一中级人民法院民事判决书》。
经查，《北京市第一中级人民法院民事判决书》（2022）京01民终9526号判定巢某大腿骨折系受张某某撞击跌倒所致张某某负有完全赔偿责任。北京京煤集团总医院在救治巢某过程中没有履行《社会保险基金先行支付暂行办法》的备案和告知义务，并违规支付了医保基金62522.53元，且医院在病历记录巢某受伤原因与其出具的诊断证明（北京京煤集团总医院门诊诊断证明书2022年9月30日）证实巢某受伤原因不符。根据社会保险法第三十条第二款规定，处理结果如下：
1.追回北京京煤集团总医院医疗保障基金损失金额62522.53元；
2.函请海淀区医疗保险事务管理中心追回解放军总医院第一医学中心涉及巢某就医的医疗保障基金金额1026.1元；
3.已向投诉人答复。
七、门头沟区中医医院违规使用医保基金案
2023年3月，门头沟区医疗保障局现场检查门头沟区中医医院发现：耵聍取出术不符合项目内涵；冷湿敷法不合理收费；CT打包收费；超医保适应症用药；床旁彩超重复收费；化验项目重复收费，医保基金支付共计3831.4元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》（门社发〔2011〕6号）《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下：
1.追回门头沟区中医医院全部违规医保基金3831.4元；
2.责令医院立即整改。
八、门头沟区妇幼保健院规使用医保基金案
2023年4月，门头沟区医疗保障局现场检查门头沟区妇幼保健院发现：住院病历超声药物透入治疗无病程、治疗记录单，医保基金支付共计390元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》（门社发〔2011〕6号）《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下：
1.追回门头沟区妇幼保健院全部违规医保基金390元；
2.责令医院立即整改。
九、北京京煤集团总医院门矿医院规使用医保基金案
2023年5月，门头沟区医疗保障局现场检查北京京煤集团总医院门矿医院发现：中医康复项目内涵把握不清；心身门诊诊疗单登记不全；重复加收床旁超声检查，医保基金支付共计4390元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》（门社发〔2011〕6号）《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下：
1.追回北京京煤集团总医院门矿医院全部违规医保基金4390元；
2.责令医院立即整改。
十、大峪街道中门花园社区卫生服务站规使用医保基金案
2023年6月，门头沟区医疗保障局现场检查大峪街道中门花园社区卫生服务站发现：化验无诊断依据；筋膜枪用于局部电动按摩项目无医疗器械注册证；颈椎小关节紊乱推拿治疗、颈椎病推拿治疗、落枕推拿治疗同时收费；腰椎间盘突出推拿治疗、腰椎小关节紊乱推拿治疗、腰肌劳损推拿治疗同时收费，医保基金支付共计18604元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》（门社发〔2011〕6号）《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下：
1.追回大峪街道中门花园社区卫生服务站全部违规医保基金18604元；
2.责令医院立即整改。
十一、大峪高层社区卫生服务站规使用医保基金案
2023年6月，门头沟区医疗保障局现场检查大峪高层社区卫生服务站发现：空挂号；筋膜枪用于局部电动按摩项目无医疗器械注册证；颈椎小关节紊乱推拿治疗、颈椎病推拿治疗、落枕推拿治疗同时收费；腰椎间盘突出推拿治疗、腰椎小关节紊乱推拿治疗、腰肌劳损推拿治疗同时收费，医保基金支付共计26308元。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《关于加强定点医疗机构医疗保险管理办法的通知》（门社发〔2011〕6号）《医疗保险审核拒付原则和管理办法》处理结果如下：
1.追回大峪街道高层社区卫生服务站全部违规医保基金26308元；
2.责令医院立即整改。
北京市门头沟区医疗保障局
2023年8月31日