一、2019年法治政府建设情况

2019年，门头沟区医疗保障局深入学习贯彻党的十九大精神，落实《法治政府建设实施纲要（2015-2020）》，加强法治政府建设统筹协调工作，持续深化行政体制改革，推进职能转变，努力提升行政决策科学化、民主化、法治化水平，积极推进工作的规范和效能建设，强化对行政权力运行的制约和监督，为建设宜居宜业宜游的现代化生态新区提供了有力的法治保障。

（一）持续深化体制改革，班子队伍凝心聚力、团结奋进

结合“不忘初心、牢记使命”主题教育，统筹谋划思考，深入交流研讨，共集体学习研讨5次、开展调研6次，发现并整改问题7项，以问题和目标为导向，提升了班子整体合力和凝聚力。同时，进一步夯实组织基础，成立了医疗保障局党支部，在全局党员干部中广泛开展“亮身份、践承诺”、“医保行、双报到”、“创城志愿服务我参与”等系列活动，践行“两山理论”，推动绿色发展。始终驰而不息抓好作风建设，研究制定《门头沟区医疗保障局关于加强行风建设工作的实施方案》，从“行风教育、优化政务服务、减证便民、规范流程、创新方式、综合窗口、好差评制度”七项具体任务抓起，以“漠视侵害群众利益”等专项整治为重点，全面改进工作作风。综合窗口工作人员精神状态饱满、服务规范高效，极大提升了群众办事便利度和整体满意度。

（二）突出科学管理，基金运行平稳可控、提质增效

2019年城镇职工基本医疗保险参保缴费207877人，生育保险参保缴费116500人；城乡居民基本医疗保险参保缴费70713人（数据统计截至2019年9月）。按审核区发生医疗费用统计：2019年1-9月城镇职工基本医疗保险基金支付7.88亿元，城乡居民基本医疗保险基金支付1.47亿元，生育保险支付0.7亿元（其中，生育医疗0.0817亿元、生育津贴0.615亿元）。医疗、生育两项保险参保人数、基金支出逐年上升，群众医保意识不断增强。为确保医疗保障基金可持续平稳运行，区医疗保障局从定点医疗机构管理与参保人管理两方面进行精准发力。

一是推行“一院一策”，提质增效。对全区48家定点医疗机构、3家定点零售药店实行协议管理，并结合实际对辖区38家预算管理医疗机构1.11亿元指标额进行科学分配。组织召开半年形势工作分析会，对本区基金使用情况及各医疗机构普遍存在的影响群众就医便利度、医保基金安全、医疗服务水平提高的痛点和堵点问题进行通报。制作并下发《致各定点医疗机构的一封信》，对各定点医疗机构一一“把脉会诊”，就上半年七项质量评价指标与全市标化值、去年同期进行横纵向对比，深入分析研判，协助各医疗机构以最快的节奏找到工作的切入点和着力点。同时，密切关注辖区医疗机构指标使用及质量指标增速情况，定期预警提示，实地督导跟进，对3家医疗机构给予暂缓拨付医疗费用处理，督导医疗机构加强内部成本核算和控制，不断提升科学化管理水平。

二是参保人有效管理，参与支持。从提高群众医保政策的知晓率和服务满意度着手，引导树立起正确的医保观念，让他们在充分享受医疗保障权益的同时，自觉遵守医保政策规定，自觉维护正常医疗秩序。制作《致门头沟区参保人员的一封信》，从参保人员违反医疗保险政策情形界定、处理规定进行具体说明，积极宣传引导，有效提升参保人的权益和法律意识，引导其参与医保、支持医保，主动践行文明规范就医“三要七不要”行为准则。

（三）推进行政决策科学化、民主化、法治化

2019年，门头沟区医疗保障局进一步健全依法决策机制，积极落实重大行政决策公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查、党组集体讨论决定等程序要求，切实做好区政府要求的重大决策出台前向区政府报告工作。2019年，聘请至诚律师事务所和恒德律师事务律师，通过律师担任政府法律顾问，在对重大行政决策和行政规范性文件、各类工作方案、通知公告等材料进行研究、起草、论证和审查上提供有力支撑。特别是在今年的采购合同审查上提供了有力支持。

（四）积极推进现场检查的规范和效能建设

依据《中华人民共和国社会保险法》、《北京市基本医疗保险规定》(北京市人民政府令158号)、《北京市城乡居民基本医疗保险办法》、《北京市基本医疗保险定点医疗机构协议管理办法（试行）》及北京市门头沟区医疗保障局三定方案等法律、法规、范性文件职能设定要求，为进一步提升区医疗保障局现场检查、信访、协查、政府服务热线、投诉举报等需现场核查工作的规范化水平，规范定点医药机构基金使用，打击欺诈骗保行为，提升监管效率，切实维护基金安全，统筹协调全区定点医药机构现场检查需求，充分发挥各部门业务专长，完善分工协作机制，优化监管工作流程，落实监管责任，合理配置检查力量，规范现场检查行为，统一现场检查尺度，固定相关证据材料，完善违规处理流程。特制定《北京市门头沟区医疗保障局现场检查工作制度》。

（五）强化对行政权力运行的制约和监督

自觉接受纪检检查工作组的监督，将纪检监察工作组的建议与全局重点工作、专项任务、民生实事等工作有机结合，以办好业务为着力点，深入推进全局各项工作任务落实。积极配合做好北京市医疗保障局和区委区政府交办事项，认真履行司法机关的生效判决和司法建议。

（六）依法有效化解社会矛盾纠纷

一是接诉即办，及时回应群众关切。制定《门头沟区医疗保障局12345市民服务热线接诉即办工作实施方案》，从群众诉求、接件响应、派单分流、诉求办理、结果反馈，系统回复等方面，进一步捋顺接诉即办工作机制、流程和办法，确保群众反映问题和诉求得到有效解决。1-12月共受理群众信访件20单，其中市局转办2件，12345热线18件，响应率、满意率均为100%。

二是主动作为，切实解决群众困难。针对群众看病难、看病远的问题，主动搭建“政府-卫健委-医保-人大代表”间的沟通联系平台，找准问题症结，积极指导基层卫生服务中心建设；对低收入人口参保、“急难危困”特殊群体手工报销开辟“绿色通道”，最大程度减轻病患负担。截至目前，共收到群众表扬信2封、锦旗1幅。

三是优质服务，全面优化营商环境。统筹安排综合窗口设置，建立社保、医保间的协调机制和工作规范，实现业务数据、相关材料互联互通，经办业务“一站式”办结。进一步简化优化办事流程，提升经办服务效率和规范化水平；设立“政策天天讲”专区，提供政策咨询、业务指导等服务。全年共接受来人来电咨询1万余次，手工报销单据3万余份；为全区2199人办理医保在职转退休审批手续，实时办理职工异地就医登记2624人，让群众享受更便捷、更高效的医疗保障经办服务。

（七）加强统筹协调和宣传

门头沟区医疗保障局为精心组织好“12·4”国家宪法日宪法宣传周系列宣传活动，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实习近平总书记全面依法治国新理念新思想新战略，以“弘扬宪法精神，推进国家治理体系和治理能力现代化”为主题，深入开展“12·4”国家宪法日宪法宣传周系列宣传活动（举办四个一活动，举办一周学习宪法活动、举办一次宪法考试、写一篇学习宪法心得体会、组织一次宪法宣传活动），让宪法走进人民群众、走进日常生活，推动全社会牢固树立宪法法律至上、法律面前人人平等、权由法定、权依法使、权利义务相一致的法治理念，全面营造法治可信赖、正义可期待、权利可保障、义务须履行、道德应遵守的良好法治氛围，让尊崇宪法、遵守宪法和法律在全社会成为习惯、成为自觉，为开创医保基金发展新局面提供坚实有力的法治保障。

（八）深入学习法律依据

11月7日，门头沟区医保局召开全体职工集中学习培训会，主要就医保相关法律法规、2020年度城乡居民医保相关知识进行学习。采取“领导干部上台讲法规、业务骨干现身说政策”的形式，对医保政策历史沿革、现行法律法规进行了具体讲授，并提出“三要七不要”规范就医行为准则，全面加强对参保人的管理。同时，对2020年度城乡居民医保筹资标准、注意事项、特殊情况、咨询解释等相关知识进行培训。并强调了4个方面:

一是要全面学习深化，做到对政策法规掌握清、把握准，提到对工作的科学指导性；

二是要全面工作统筹，做好部署培训、宣传动员、政策解释、应急处置等工作协调和组织落实，确保不出纰漏；

三是要全面协作配合，做好跨部门间以及与人力社保局、农业农村局、残联等跨单位间的沟通联系与协作配合，切实保证“应保尽保”；

四是全面服务提升。自11月11日起开始对外统一规范宣传，组织成立政策咨询解释、自助服务指导小分队，及时帮助解决群众、办事人员反映问题，全面提升经办服务水平。

12月召开现场检查工作制度培训会和证据法学培训，会议解读了工作目标、明确了总体思路、颁布了工作职责、细化了工作程序，特别是在监督检查审批程序、现场检查方式、举报案件现场核查事项、线索移送、行政约谈、文书送达等6个方面进行了细化。通过证据法学的培训，明确检查工作中证据的概念、属性、合法性、关联性等要素和要求，促进我局在法治规范领域进一步提升。

12月13日，门头沟区医保局特邀市医保局基金监管处、定点医疗机构管理部就定点医药机构自查、经办联合互查机制以及北京市打击欺诈骗保专项治理情况及典型案例等内容进行了详细讲解，进一步提高了门头沟区各定点医药机构对打击欺诈骗保、维护基金安全工作的重视程度，全面提升了经办人员的工作站位和业务水平。下一步，门头沟区医保局将采取“请进来”与“走出去”相结合的形式，在专家授课的基础上，选派业务骨干赴优秀区县进修学习，全面提高干部业务素养和能力，为不断提升全区医保基金监管水平，维护基金安全注入新的动力和活力。

二、2020年法治政府建设主要任务

（一）深入落实行政体制改革，依法全面履行机关职能。

一是压实全面从严治党责任。以推动红色门头沟党建“1179”工程为引领，从思想建设、制度建设发力，结合本单位职责，制定落实全面从严治党主体责任清单并签字背书；结合具体岗位职责，签订“领导干部、中层干部、基层党员”个性化责任书，将从严治党责任延伸到每一名工作人员。建立健全内部管理、对外服务、操作规范等制度，确保各项工作有章可循，形成常态化工作机制。

二是创新联系服务群众载体。计划组建一支青年医保宣讲小分队，进农村、进社区、进企业、进医院，广泛开展医保政策宣传，提升群众对医保政策知识的知晓度和医疗保障权益的获得感；在全局范围内开展“党员亮身份、作表率，践行为民服务承诺”行动，所有党员自觉佩戴党员徽章，在咨询服务台、业务受理窗口、审批服务部门等，提供热情服务，切实帮助解决实际问题或诉求。

三是创建医保特色党建品牌。依托本单位业务优势、组织优势、沟通联系优势等，结合工作实际及党员队伍特点，选树具有医疗保障特点的党建品牌，进一步凝聚党员干部共识、激发干事创业动力，形成“以机关党建促医保事业发展，以民生医疗保障推动机关党建创新”的共融共促良好工作格局。

（二）全面加强监管力度，切实保证基金安全

一是深化“一院一策”落实。结合各定点医疗机构2019年质量评价指标使用情况、年度结余清算情况，对其进行“年度体检”，深入分析其控费重点和难点，进行实时提醒、实地督导，推动医疗机构不断提升管理水平。同时，广泛征集定点医疗机构对明年总额预算工作的意见建议，结合我区医疗保障服务体系特点，扎实做好2020年总额预算指标测算工作，推动全区医保事业科学发展。

二是加强对参保人的管理。开展“四进”医保政策系列宣讲、“会前学法”，通过《致参保人员一封信》、面对面交流等方式，进一步增强参保人对医保政策、法规的了解和认识，着力提升其维护自身正当医疗保障权益、维护全区正常医疗秩序的思想自觉和行动自觉。

三是加强医保医师诚信管理。把好医师服务关，从政策宣传、系统培训、考评管理等多方面着力，不断提升医保医师履行政策的积极性和主动控费意识，从源头杜绝违规行为发生，切实保障医疗保障基金公平、合理使用。

四是加大欺诈骗保打击力度。充分利用大数据平台，对定点医疗机构费用增速过快、费用增速与服务量增速不匹配问题，个人异常数据等进行筛查，确定监控重点，进行重点核查；畅通群众投诉举报渠道，采取实地核查、约谈相关定点医药机构及人员等多种方式，收集违法违规行为线索，联合多部门严厉惩处，始终保持高压态势，确保医疗保障基金安全。

（三）依法提升政务服务，增强群众安全感、获得感

一是优化经办流程。对本单位所涉及的行政审批及政务服务经办事项进行全面梳理，逐项编制办事指南，统一印制《医保知识小册子》，方便办事群众及时参阅，充分了解办事流程及所需材料。同时，进一步整合服务环节、压缩办理时间，优化经办流程，为服务对象提供更高效、便捷的医疗保障服务。

二是锤炼业务精兵。组织对局内部工作人员进行系统业务培训，着重加强对医保政策法规、业务经办流程、服务礼仪规范等知识的教育，注重干部队伍医保工作理念、民生保障使命意识的培养，全面提升为民办事服务能力。

三是打造优质窗口。本着“职责明确、流转顺畅、方便群众”的原则，对综合窗口工位进行优化合理设置，加强数据共享、材料流转的互联互通，切实保证群众办事体验；增加预约渠道，进一步创新窗口服务形式，全面提高办事效率；制定和完善医疗保障服务“好差评”工作制度，主动接受群众监督，不断改进工作作风。

  北京市门头沟区医疗保障局

                               2019年12月20日